La hipertensión arterial muestra una prevalencia muy alta en la diabetes mellitus tipo 2 y supone un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. El control estricto de la presión arterial hasta cifras menores de 130/80 mm Hg reduce la morbimortalidad cardiovascular y renal en mayor grado que el control del resto de las complicaciones. Para conseguir dicho nivel se requieren al menos dos o tres fármacos en la mayoría de los pacientes.

El tratamiento de la HTA en el diabético se basa en la realización de medidas higiénico-dietéticas o cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y control del resto de factores de riesgo cardiovascular. Para el tratamiento farmacológico, los fármacos de elección son los bloqueadores del sistema renina angiotensina-aldosterona (IECA y ARAII). En el siguiente escalón terapéutico se sitúan los diuréticos y antagonistas del calcio. Otros fármacos a utilizar son betabloqueantes, alfabloqueantes y agentes de acción central.

El conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus tipo 2, así como los distintos fármacos a utilizar, es importante para un óptimo manejo de esta frecuente complicación con claros beneficios sobre la morbilidad y mortalidad de los diabéticos.

Prevalencia

La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es 1,5-2 veces superior que en pacientes no diabéticos. Por otra parte, los hipertensos tienen un riesgo 2,5 veces superior de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.

Entre un 50 y un 60% de los diabéticos son hipertensos, porcentaje que aumenta con la edad y con la presencia de nefropatía. En los pacientes DM2 con microalbuminuria la prevalencia de HTA es del 90 % y en pacientes con macroalbuminuria es del 93 %.

Significado pronóstico de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus tipo 2

La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la diabetes mellitus, tanto macrovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebral vascular y arteriopatía periférica) como microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía). El 75% de las complicaciones macrovasculares que se presentan en los diabéticos son debidas a la HTA. El tratamiento de la HTA reduce dicho riesgo vascular.

Patogénesis de la HTA en la DM2

Son múltiples los factores que influyen de manera simultánea en el desarrollo de HTA en la DM2 y probablemente la influencia de cada uno de ellos varía en cada paciente. Además de la presencia de nefropatía, los factores fundamentales que condicionan una elevación de la presión arterial en la DM2 se relacionan con dos aspectos básicos: un aumento del volumen extracelular y un incremento de las resistencias vasculares periféricas.

Nefropatía

Las alteraciones hemodinámicas y metabólicas que acompañan a la DM2 derivan en un incremento de presión intraglomerular, condicionando una proliferación de matriz y celularidad mesangial, un incremento del grosor de la pared del capilar y la consiguiente esclerosis glomerular que caracterizan a la nefropatía diabética.

Hiperinsulinemia

La hiperinsulinemia, ya sea por resistencia a la insulina o por su administración exógena, favorecería el incremento de la presión arterial mediante la activación del sistema nervioso simpático y favoreciendo la retención de sodio.

Retención de sodio y expansión de volumen

La HTA en la DM2 se asocia a un incremento del sodio corporal total. Esta sobrecarga salina incrementa la presión arterial, pudiendo revertir o mejorar este efecto con la restricción de sal.

Incremento de la reactividad vascular y rigidez arterial

La hiperglucemia mantenida puede contribuir al incremento de la rigidez arterial favoreciendo una serie de cambios vasculares, lo que dificulta el tratamiento y control de la HTA en el paciente diabético.

Cifras objetivo de presión arterial

El objetivo del tratamiento del diabético tipo 2 con HTA es reducir el riesgo vascular global, tratando de evitar o retrasar la aparición de complicaciones cardiovasculares. Por ello, el enfoque terapéutico no debe estar dirigido solamente a tratar la HTA, sino a un abordaje multifactorial de todos los factores que puedan desempeñar un papel patogénico en dichas complicaciones.

En resumen, el control estricto de la presión arterial hasta cifras menores de 130/80 mm Hg en los pacientes con DM2 reduce la morbimortalidad cardiovascular y renal en mayor grado que el control del resto de las complicaciones. Para ello, es necesaria la asociación de más de un fármaco antihipertensivo, iniciando la terapéutica con fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina aldosterona. Esta actitud debe formar parte del abordaje multifactorial del control de los factores de riesgo en el paciente diabético.

PUNTOS CLAVE

• La hipertensión arterial (HTA) presenta una alta prevalencia en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 y supone un importantísimo factor de riesgo cardiovascular.
• La hiperinsulinemia, retención de sodio y el incremento de la reactividad vascular son los principales mecanismos patogénicos de la HTA en el diabético, y por ello las dianas a tratar.
• El control estricto de la presión arterial (< 130/80 mmHg) en el diabético es fundamental para conseguir reducir la morbimortalidad cardiovascular. Para ello, se necesitarán al menos dos o tres fármacos, además de las medidas higiénico-dietéticas, siendo recomendable la utilización de combinaciones farmacológicas fijas.
• La utilización de fármacos que bloqueen el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona ha demostrado conseguir efecto beneficioso sobre la aparición y desarrollo de albuminuria y progresión de la enfermedad renal, además de los efectos derivados de la reducción de la presión arterial.