Formulario PSP Formulario PSP (Programa de Soporte al Paciente) {"otroDiagnostico":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"diagnostico","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Otros","_id":"5394a43"}]}} Apellido y nombre Fecha de nacimiento Dirección Localidad Provincia Provincia Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán Celular Tipo de documento Tipo de documento DNI Pasaporte Libreta de enrolamiento Otro Nro documento Email Obra social Diagnóstico Diagnóstico Diabetes Obesidad Hipertensión Dislipidemia Otros Indicar cual Soporte de preferencia Soporte de preferencia Farmacia Apoyo psicológico (adhesión al tratamiento) Podología Nutrición Cuidado de heridas (Enfermería) Talleres Educativos Nombre del médico Matricúla del médico Enviar